Historien om etableringen av helseforetaksreformen for femten år siden er en historie om et prosjekt som ble dyttet gjennom på rekordfart. Staten skulle overta sykehusene for å løse de åpenbare problemene med samordning på tvers av fylkesgrensene. Samtidig ble foretak opprettet på både sykehus og regionsnivå for at Helse- og omsorgs-departementet skulle kunne styre etter markedsøkonomiske prinsipper og dermed få kontroll på helsekrana.
Man var også lite fornøyd med at ministeren til stadighet måtte forholde seg til enkeltsaker, som at heisen på sykehuset i Bodø alltid sto stille. Det var en gjengs oppfatning at det måtte en buffer til, og bufferen skulle vise seg å bli de regionale helseforetakene.
Tidligere helseminister Tore Tønne var arkitekten bak reformen, som etter svært korte høringsfrister ble innført i 2002. En av de instansene som stilte seg positive til prosessen, var nettopp Legeforeningen. Femten år senere er pendelen snudd. Landsstyret vedtok nå på Landsstyremøtet i Ålesund 1. juni, å ”arbeide for å avvikle de regionale helseforetakene.”
Hva har skjedd på veien?
Initiale innvendinger
Det var riktignok ikke full enighet innad i legeleiren da helseforetaksmodellen gikk på høring i 2001. En gruppe sykehusleger formulerte blant annet en Motmelding som fikk mye oppmerksomhet i debatten. Her ble frykten for et voldsomt byråkrati, økende økonomisk styring som ville gå på bekostning av faglig styring og kvaliteten på pasientbehandlingen, trukket fram som hovedinnvendinger.
Også i Stortinget var det noe debatt. Are Næss, stortingspolitiker i Kristelig folkeparti og professor i indremedisin i Bergen, advarte om at reformen ville innebære; ”teknokratenes og økonomenes inntogmarsj i helsevesenet” og at det var deres begrepsforståelse som nå ville bli gjeldene. Men det var spesielt nåværende helseminister og den gang opposisjonspolitiker Bent Høie som likevel skulle bli en av hovedkritikerne de neste årene. Før valget i 2013 pekte han på problemene med den maktsentraliseringen som hadde oppstått siden etableringen i 2002.
Viktige prioriteringsbeslutninger i helsetjenesten ble nå tatt i lukkede rom fremfor i Stortinget. For selv om alle styrepapirer er offentlige, blir de faktiske direktørmøtene mellom de regionale helseforetakene holdt uformelt på lukkede rom og blir ikke referatført. Dette utgjør et demokratisk problem for helse-Norge er tross alt en velferdsgode betalt av befolkningens egen skattepenger.
Høie var også den som først kalte det regionale styringsnivået for et «glavalag» fordi det førte til et unødvendig byråkratisk mellomnivå i helsetjenesten. Konklusjonen hans den gang var derfor at de regionale helseforetakene måtte fjernes.
Hva opplever legene?
Mye av det Høie sa før han ble helseminister, er nokså likt det våre egne leger gir tilbakemelding om. Det er et problem at Helse- og omsorgs-departementet har satt bort driften av helse-Norge til en profesjonalisert ledelse, som ikke trenger å forholde seg til politiske signaler.
Samtidig er denne avstanden beleilig for den som sitter med helseministerposten, for dersom det oppstår noen uheldige situasjoner, kan man rett og slett henvise til foretakene uten å ta stilling til eller ansvar for det som har skjedd. Både IKT-skandalen i Helse Sørøst, Ventelistesaken ved Oslo universitetssykehus og nå også den manglende oversikt over ansatte leger i spesialisering som nå rulles opp, er gode eksempler på dette. Høstens streik likseå. Da helseministeren kom til Bodø for åpningen av det nye Nordlandsssykehuset, uttalte han til Bodø Nu at ”jeg har ingen meninger om forholdene partene diskuterer.” Han verken trengte eller ville ta del i konflikten knyttet til egne ansatte i pasientens helsetjeneste.
Et annet aspekt som leger typisk trekker frem som et problem i dagens system, er at klinikeren opplever et stadig økende tap av innflytelse på fagligheten i pasientbehandlingen. Økonomisk styring trumfer faglig styring. Samtidig er det vanskelig å nå opp i systemet med innvendinger mot ordrene som sendes nedover styringslinjen. Systemet er ikke rigget for håndtering av slike faglig innvendinger, og dessuten er antall ledernivåer mangedoblet siden 2002.
Mens det den gang var en hovedregel med en til tre ledernivåer på sykehus, er det nå fire til seks som er det vanlige. Det er sier seg selv at dette er problematisk når hvert ledernivå i tillegg gis liten beslutningsmyndighet til å svare ut faglige bekymringer.
Norge alene
De seneste økonomiske måtallene som Høie har hentet inn, indikerer at vi bruker mindre penger på helse enn de landene vi liker å sammenligne oss med. I tillegg vet vi at flere land har gått bort fra foretaksmodell og innført reformer i større eller mindre grad der mer faglig styring løftes som viktige momenter.
Skottene har kanskje gått lengst og arbeider nå med å utvikle en mer demokratisk styrt helsetjeneste innenfor rammer av offentlig forvaltning. Men også i vårt naboland, Sverige, er man i gang med en større tillitsreform i offentlig sektor der den markedsøkonomiske tankegangen bak helseforetaksreformen, bygges ned. Slik legges det til rette for å kunne prioritere de pasientene som faktisk trenger behandling og ikke de som gir mest overføringer fra helsebudsjettet.
Ministeren har snudd
Fra siste tids medieoppslag vet vi at helseministeren har snudd og nå går inn for å beholde foretaksmodellen slik den er i dag. Argumentet er at er at Kvinnsland-utvalget, som fikk til oppgave å vurdere det statlige eierskapet til spesialisthelsetjenesten, anbefalte bevaring fremfor reform:
«Jeg har hele tiden vært tydelig på at hvis vi skal gjøre endringer, må det være til noe som er bedre enn i dag og som har bred tilslutning politisk. (..) Kvinnsland-utvalget hadde ingen bedre alternativer til dagens modell, og det er ikke lenger bred enighet om å legge ned de regionale helseforetakene.»
Sett utenifra er det en rekke problematiske elementer ved en slik snuoperasjon. For det første besto Kvinnslandutvalget av flere personer med sterke eierinteresser til dagens organisering og maktfordeling. Det var derfor ingen overraskelse at disse ikke ville endre det bestående. Fagfolkene i gruppen, deriblant flere av legene, var derimot uenige.
Kvinnlandsutvalgets mandat ble også tolket svært snevert og rapporten hadde store mangler. Man unnlot rett og slett å utrede alternative modeller. Helseministeren har med andre ord selv vært medvirkende til at det ikke foreligger noe forslag med ”bred tilslutning politisk”. Dette er ikke bare synd, det bidrar også til at begrepet «pasientens hesetjeneste» mister mye av sitt innhold.
For i en sektor som er så sterkt preget av stå-på-vilje er det viktig at de ansatte opplever medbestemmelse og en ledelse som vil dem vel. Problemet med dagens struktur er at lederne skylder på hverandre, viktige diskusjoner blir enten hemmeligholdt eller til en kasteball mellom nivåer uten at noen tar ansvar. Rekken av ansvarsfraskrivelser er lang og kronglete, og tilliten til den regionale ledelsen er allerede tynnslitt. Det klokeste i en slik situasjon ville for helseministeren vært å fjerne en unødvendig maktstruktur med et byråkrati som verken lar seg forsvare ut fra helsetjenestens behov nå eller i fremtiden.
Hva er alternativet?
Selv om Høie mener det er vanskelig å se hvilke andre styringsmodeller man skulle gått for, var det under Legeforeningens landsstyremøte to helt klare alternativer som ble diskutert. Begge disse ble også innlemmet i vedtaket.
- a) en hybrid-modell (med forvaltning på regionalt nivå, og foretak på det utførende nivå – sykehusene)
- b) en ren forvaltningsmodell (forvaltningsmodell på begge nivåer)
Det viktigste med vedtaket var imidlertid den soleklare enigheten om at de regionale helseforetakene bør avvikles og at Legeforeningen skal arbeide for dette. At vedtaket også var etterlengtet tok det ikke lang tid å få bekreftet. Fremskrittspartiets Morten Wold gikk ut i Dagens Medisin og ”takket Legeforeningen”,
Olaug Bollestad i Kristelig Folkeparti gikk også ut på Twitter og responderte: ”KrF vil fjerne de regionale foretakene”. Slik det står nå, er det bare Arbeiderpartiet og Høyre som støtter foretaksreformen slik den er i dag. Det er kanskje ikke så rart ettersom det er disse partiene som har hatt hevd på ministerposten de senere årene.
Men Legeforeningens vedtak blir et viktig utgangspunkt for debatten som kommer til å gå i Stortinget. Dermed er det fortsatt håp for at en strukturendring vil komme med tiden.
Av Christer Mjåset, leder av Yngre legers forening