Jeg arbeider som overlege ved Seksjon for Fysikalsk medisin og rehabilitering ved Helgelandssykehuset. Vår sengepost her (Avdeling for rehabilitering) er liten med 5 senger (det er søkt om utvidelse til 8 senger), og skal dekke en del av spesialisthelsetjenesten for Helgelandssykehusets lokalsykehusområde. Vi har pasienter som trenger rehabilitering i subakuttfase etter hjerneslag, og som er henvist fra de tre Helgelandssykehusene til rehabilitering i sykehus. Vi får av og til overført pasienter med alvorlig hodeskade, subarachnoidalblødning eller hjerneslag fra FMR UNN og andre sykehus på høyere nivå. I tillegg har vi også pasienter med andre typer nevrologisk sykdom eller skade og noen ganger pasienter med sammensatte behov. Vi har også et Ambulant rehabiliteringsteam, som deltar i oppfølging og samhandling av pasienter etter utskrivelse, blant annet med kommunal helsetjeneste. Sengeavdelingen har også et poliklinisk tilbud for tidligere innlagte pasienter og poliklinisk 3 måneders oppfølging av tidligere innlagte pasienter ved Medisinsk avdeling, HS Sandnessjøen. Sengeavdelingen er ung med oppstart i 2015, etter iherdig arbeid av faglig dyktige ildsjeler.
Utfordrende å gi det som er faglig anbefalt
Seksjonen har også Poliklinikken fysikalsk medisin, som inneholder HelseIArbeid-senter og Fysikalsk medisinsk poliklinikk og som arrangerer forskjellige typer kurs for disse pasientene. Poliklinikken ble etablert for flere tiår siden.
Seksjonen har 5 legehjemler, 4 for overleger og 1 for LIS. Seksjonen har utdanning av leger til spesialiteten fysikalsk medisin og rehabilitering. Arbeidet både på Sengeavdelingen og på Poliklinikken er i stor grad basert på tverrfaglig samarbeid. Legene ved seksjonen snakker ofte om hvordan våre arbeidsmetoder og «verktøy» gir mulighet for en helhetsmedisin med større og videre syn på helse og funksjon enn det vårt moderne sykehusvesen ofte ellers tillater. Vi mener også at det er utfordringer i Helgelandssykehuset og Helse Nord for øvrig, i system og organisering, med tanke på mulighet til å gi pasienter det som er faglig anbefalt og trengs.
Diskrepans mellom lovnad og prioritering
Overlegene ved seksjonen har vært med på ulike deler av utvikling i spesialisthelsetjenesten, og til sammen har vi erfaringer fra flere fag, avdelinger og nivåer. Vårt helsevesen er nå påvirket av foretaksmodell for sykehus, New public management-metoder, organiseringen av fritt sykehusvalg og innsatsstyrt finansiering. Det kjøres tallrike såkalte prosesser både i eksisterende sykehus og i planlegging av nye. Alt skulle vel kanskje øke effektivitet, minske kostnader og gi bedre tilbud til pasienten – mer og bedre helse for hver krone? Og det er hevdet at pasientenes rettigheter kan og skal synliggjøres og styrkes. Det er ofte en stor diskrepans mellom det befolkningen loves, og det som prioriteres. Vi mener at dette skjules i tall og fremstillinger. Ikke nødvendigvis bevisst, men avstanden mellom selve pasientforløp og fagvurderinger blir for stor opp til de som organiserer. Dette er muligens en parallell til diskusjonen som pågår rundt antall intensivplasser i Norge før og under pandemien.
Det er en diskusjon uten enkle svar og løsninger. Men vi håper den vil fortsette i alle fora, og føre til andre veivalg og løsninger enn vi ser i dag. Til tross for all kvalitetssikring, ser vi at tilbud er ulikt organisert og ikke nødvendigvis gir det pasienter har mest behov for og nytte av.
Komplekse pasienter passer ikke alltid inn
Det er nok de mest «avgrensbare» tilstandene som lettest kan styres på denne «moderne» måten. Komplekse pasienter passer ikke alltid så godt inn. De har ulike utgangspunkt. Funksjonene er ulikt påvirket av sykdom og skaden. Språk, kognisjon, neglekt, svelg, lammelser, blære, tarm, komplikasjoner. Forløpene kan være svært forskjellige, og det er ingen fasit på utvikling og behov eller prognose. Det trengs ofte mye tid og tverrfaglighet og ofte flere legespesialister og faggrupper underveis. Slik er faget, og derfor er vi organisert med tverrfaglig team og arbeidsmåter. I faget ligger et helhetssyn på helse, når man skal legge til rette for å ivareta og gjenopprette funksjon ut fra pasientens mål. Det jobbes rundt alle «akser» – også rundt personlige egenskaper, psykososiale faktorer, miljø og nettverk, hjelpemidler, aktivitet og deltagelse på egne premisser, læring, askept og mestring. Det må være tid til grundige samtaler og refleksjoner, både med pasient og pårørende. Pasienter og deres nettverk har ulik grad av resiliens – evne til å komme seg gjennom motgang. Det trengs tilpasset oppfølging, på rett nivå og god samhandling med andre nivå, private institusjoner og kommuner. Ofte kan kognitive funksjoner være skadet, og helsevesen må ha tid, kompetanse og mulighet til å følge opp dette.
Anbudsprisippet gir lite rom for faglige vurderinger
Andre komplekse pasienter har lignende behov som hjerneskade, som for eksempel geriatriske pasienter, mennesker med psykisk utviklingshemming, og de med mange med kroniske plager og biopsykososiale problemstillinger. Kombinert med at finansieringen ikke på noen måte kompenserer for ressurser brukt, blir det ofte lett for sykehusene å prøve å begrense tilbud, antall plasser og ansvar, på alle nivåer. Anbudsprinsippet benyttes i utstrakt grad, illustrert med bruk av ord som «innkjøp», «bestilling» og «produkt», med spesifikke avtaler om antall døgn, lengde på opphold og type pasienter. Det gir lite rom for faglige vurderinger.
Forskning på denne typen pasienters helsebehov er også vanskeligere enn på mange andre fagområder. Det gir utfordringer i å få fram tall som det er vilje eller mulighet til å styre godt etter. Jeg vil oppfordre helsemyndighetene til å legge til rette for denne type forskning.
Fagfeltet er kompleks og tilbudene forskjellig
Jeg ser at det er varierende og av og til tilfeldig hva slags tilbud pasientene får etter hjerneslag og hjerneskade i subakuttfase og i senfase. Det kan avhenge av kapasitet ved avdelinger når skaden skjer, eller hvor man bor, hvilket foretak man tilhører, eller hvilken legespesialist man treffer i første sengepost og kunnskapen til fastlegen senere i forløpet. Det blir ofte avvikende forløp når man har blitt syk i andre byer eller land, eller i ferier eller under «koronastengning» av avdelinger i flere måneder slik vi opplevde i fjor. Det kan være vanskelig for de mest syke og pleietrengende å få plass når man har behov. Det medfører unødig venting og i verste fall flytting til annet nivå innen helsevesenet i ventetiden. Det er lite å finne på «Helsenorges» sider som virkelig kan gi reell oversikt over rettigheter og tilbud. Alle blir ofte henvist til å bruke «nettet» eller Regional vurderingsenhet ved UNN – men resultatet kan være ulik informasjon, som kan oppfattes som forvirrende. Fagfeltet er komplekst og tilbudene forskjellige.
Det finnes faglige veiledere, retningslinjer og råd, og kortfattete punkter i Proritieringsveileder innen faget. Nå er også «Pakkeforløp etter hjerneslag» innført, med klare føringer og målepunkt for vurdering av behov, og om når og hvor oppfølging skal skje. Fagfolk innen rehabilitering har kunnskap om – og respekt for – at det må gjøres individuelle vurderinger og prioriteringer. Det er forsøkt i veiledere å gjøre det mer «skjematisk», med tips om hva som skal vurderes. Det gir muligheter, men også fare for feilbruk, da jeg mener at det ut fra bosted og geografiske avstander noen ganger må foretas individuelle tilpasninger.
Vi som fagfolk må aldri gi opp å melde fra
Pasienter kan falle «mellom stoler», nettopp fordi de er ulike og har sammensatte behov. Det er ikke er tydeliggjort nok hvem som skal gjøre hva. Sentrale helsemyndigheter er ikke tydelig nok på hva som skal gjøres hvor. Det betyr hvem som skal ha og ta ansvaret – også når det ikke finnes plasser. Det er mange fine ord og oppsummeringer i prosjekter og planer, lovverk for kommuner, sykehus og pasientrettigheter, faglige retningslinjer og veiledninger. Det blir et «mønster» der det loves og beskrives hvordan tilbud skal være, men det blir for utydelig hvem som har ansvar for at tilbud opprettes og faktisk fungerer som faglig anbefalt. Vi som fagfolk må aldri gi opp å melde fra når vi ser dette.
Våre pasienter er ofte ikke de mest ressurssterke på grunn av typen aktuell sykdom og skade. De og pårørende har ofte nok med å håndtere plutselig store funksjonstap og mestre oppgaver, trening og utfordringer i hverdag og sorg. Pasientforeninger gjør mye arbeid for å tydeliggjøre hva sykehus og institusjoner tilbyr og ikke tilbyr. Jeg og mine kolleger er bekymret for at mange ikke får den vurdering og behandling som de kan trenge og ha nytte av. Samtidig er det selvfølgelig viktig med høy kvalitet på prioritering av tjenester (de som trenger og har nytte skal få) og på selve tjenestens innhold. Noen av de gruppene vi ser, er svært sårbare: De med stort pleie- og omsorgsbehov, de med lav kapasitet, de med kognitive utfall etter skade, de med tilstander som ikke gir rett til direkte overføring til rehabiliteringsavdeling. De med sammensatte skader har ofte senfølger som gjør at de ikke passer inn i eksisterende tilbud. Det er ofte behov for koordinering av tjenester og utbredt samarbeid med primærhelsetjeneste. Kognitive utfall er mer «usynlige» og det finnes mindre kompetanse generelt på dette. Det gir dessverre et spredt og dårligere tilbud enn for eksempel for behandling og oppfølging av pareser. Vi savner et regionalt tilbud for pasienter med kognitive senfølger i Helse Nord!
Modellen fra større byer passer ikke i distriktskommuner
Hvorfor skrive om dette i her i «Doktor i Nord»? I media er det sett «overskrifter» om at «bostedsadresse bestemmer hva slags rehabilitering du får». Dessverre kan det være resultatet, hvis det ikke blir en god faglig styring av tilbud og ressurser. Vi ønsker å få mer oppmerksomhet rundt problemstillingene og faget.
Vi er helt avhengig av både sykehusavdelinger og private rehabiliteringstilbud med avtaler ut fra gode faglige vurderinger. Vi trenger også et sterkere utbygd ambulant tilbud. Det kan bygges videre rundt Ambulant rehabiliteringsteam i sykehusene her i Helse Nord. Tilbudet bør utvides til en tilpasset modell som ivaretar prinsippet om «Tidlig støttet utskrivning», en type oppfølging rett etter sykehus som faktisk er best faglig sett for enkelte av våre pasienter. Modellen fra større byer og tettsteder kan ikke direkte overføres til distriktskommuner i Nord-Norge. Hvem sørger for utvikling av dette i Helse Nord?
Samarbeid mellom flere små kommuner kan gi bedre oppfølging
Helsevesenet er også avhengig av at kommunene tar sitt ansvar og bygger opp sine tverrfaglige team. Kommunen er lovpålagt å ha ulike faggrupper som fysioterapeut, ergoterapeut og psykolog og tilbud om logoped. Team med ansatte innen disse funksjonene bør bli pasientsentrerte og med helthetsfokus på funksjon, og kan benyttes også på andre pasientgrupper. Slik som rundt den eldre pasient med funksjonstap og i habilitering. Kommunene prioriterer ikke alltid dette og det tilbudet pasienter får etter utskrivelse blir variabelt. Pasientens fastlege er også svært viktig i forhold til oppfølging av disse pasientene. Vi tror at et samarbeid mellom flere kommuner med få innbyggere er riktig, for å kunne opprette gode team.
Noen pasienter har langvarig funksjonssvikt etter akutt, alvorlig sykdom som ikke skyldes skade av nervesystemet. Bak seg har disse pasientene ofte langvarige og kompliserte opphold på intensiv og mange operasjoner. De er svekket i flere organer og funksjoner og ville ofte profitere godt på bred tverrfaglig tilnærming som del av sykehusforløpet. Mange av de er gamle og har behov for geriatrisk tilnærming i tillegg. I sykehus bør det vurderes bedre modeller for rehabilitering mens pasientene ligger på de respektive sengeposter. Noen burde sannsynligvis vært oppfulgt av team eller overført til egne rehabiliteringsavdelinger i sykehuset, som del av forløpet før utskrivelse. Det er ressurskrevende, men svært nødvendig for godt forløp helsemessig og utgangspunkt for bedre samhandling med neste nivå. Tilbudet vil kunne gi mulighet for utvikling av «prehabilitering», der man gjennom kartlegging bredt og tverrfaglig tilnærming settes bedre stand til å gjennomgå, tåle og få god effekt av avanserte behandlinger som for eksempel kreftbehandling og operasjoner.
Trenger ytterligere kompetanse for å drift godt og riktig
Vi er i den situasjon at vi for tiden opplever en positiv holdning fra ledelsen i vårt lokalsykehus på Helgeland for faget fysikalsk medisin og rehabilitering. Ledelsen har signalisert at de setter pris på avdelingen og vår måte å jobbe på, og at de ønsker at vi ser på muligheter til å utvikle bedre tilbud. Vi prøver derfor å formidle hva sykehus kan og bør gjøre innen faget, og om det fortsatte behov for det tilbudet som de private rehabiliteringsinstitusjoner gir. Vi mener at sykehuset skal ha gode løsninger for pasienter med sammensatte behov, også om de ikke har nervesystemskader. Det «kjøres» nå flere prosjekter som skal utvikle sykehuset vårt, rundt samhandling, rehabilitering og tjenester for «den eldre pasient». Og vi er gjennom prosedyrer pålagt å vurdere behov for koordinator og kontaktlege for en del av disse pasientene.
Er organisering, ressurser og finansiering tilpasset dette? Vi har lenge etterlyst det vi trenger av ytterligere kompetanse og faggrupper for å utvikle og drifte godt og riktig. Vår type seksjon må til enhver tid ha logoped, sosionom, klinisk ernæringsfysiolog, fysioterapeut, ergoterapeut, sykepleiere, helsefagarbeidere, legespesialister og en ressurs fra nevropsykologene. Vi har i tillegg behov for nærhet og tilgang til spesialitetene urologi, nevrologi, øre-nese-halssykdommer, øyesykdommer og psykiatri for forsvarlig kartlegging og behandling av ulike tilstander. Det betyr i praksis samlokalisering med disse avdelingene, i tillegg til samlokalisering med indremedisin med geriatri og kirurgi, og tilgang til og «besøk» av ortopedisk ingeniør og ortoped. Forhåpentligvis vil Nye Helgelandssykehuset lytte til oss som fagfolk innen fysikalsk medisin og rehabilitering når videre vedtak skal gjøres om utvikling av vårt nye sykehus på Helgeland!
Faglige vurderinger må ivareta helhetsperspektiv og pasientforløp
Jeg vil oppfordre til at man i Helse Nord på alle nivåer bidrar til å plassere ansvar og tydeliggjøre for sykehus, kommuner og brukere «hvem som skal gjøre hva» innen helsevesenet. Vår gruppe pasienter er kanskje ikke de mest «lønnsomme» for deler av helsetjenesten. Men offentlig midler til helsetjeneste investeres ikke for å «tjene» på pasienter. De investeres for å gi mest mulig og best mulig behandling på riktig nivå og mye helse til befolkningen. Da må det gjøres faglige vurderinger som ivaretar helhetsperspektiv og pasientforløp, også for mer komplekse pasienter. Ofte er det best å ta utgangspunkt i konkrete pasientforløp, for å påvise hvor det eventuelt svikter. Forskningstall, økonomiske og statiske analyser kommer ofte til kort alene. Gode prioriteringer er alltid nødvendig. Forbedrings- og utviklingsprosjekter tar dessverre ofte utgangspunkt i «store» statiske tall, og er stadig mer styrt av økonomier eller ledere som ikke har nok kunnskap om faget og organisering.
Jeg og mine kolleger har tro på faget og på arbeidsplassen vår. VI gleder oss til debatten – og til god faglig utvikling og samhandling til pasientens beste. Både i Helgelandssykehuset og i Helse Nord forøvrig.