Rolv-Jørgen Bredesen er fastlege på Sømna. En av mange fastleger som kjenner på kompleksiteten i samtykkekompetanse og ubehaget ved å skulle gjøre noe som pasienten ikke samtykker til.
– Ofte lurer jeg på om pasientene faktisk forstår det vi snakker om. Er de klar over hva et «nei» eller «ja» til behandling innebærer? Og på hvilket grunnlag gjør jeg denne vurderingen? På legevakta møter jeg en beruset kvinne med symptomer på akutt psykisk sykdom, som er helt fremmed for meg. Er hun samtykkekompetent i forhold til en innleggelse, når hun sier nei og vil hjem? I møte med hjemmesykepleien blir jeg presentert for den demente og hjemmeboende pasienten, som er glad i litt promille og gjerne vandrer ute på isen ikledd tøfler. Skal han erklæres inkompetent for å samtykke om sine boforhold? Kommunens miljøtjeneste ber meg vurdere en person med tilrettelagt botilbud. Er vedkommende i stand til å forstå konsekvensene av å nekte oppfølging fra det lokale DPSet? Under visitten på sykehjemmet så plukker sykepleieren fram skjemaet for bruk av tvang etter §4A i pasientrettighetsloven. Er det greit at den sengeliggende og demente beboeren blir dusjet og stelt under høylytte protester?
Begrepet samtykke har blitt veldig aktuelt her på Sør-Helgeland, etter at en psykisk syk kvinne lå død i 3 uker i sin bolig i Brønnøysund. I årene før dødsfallet så hadde kvinnen flere ganger blitt erklært samtykkekompetent av leger. Dette var èn av årsakene til at helsetjenesten aksepterte hennes avvisning av hjelp.
De tre lovene som i dag regulerer tvangsbruk er i hovedsak lov om psykisk helsevern, pasientrettighetsloven og lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Et utvalg har siden 2016 jobbet fram forslag til en ny lov, «Tvangsbegrensningsloven», som skal favne all bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten. Høringsutkastet til denne loven er ei tjukk lefse på over 800 sider. Tvang er med andre ord et svært stort og komplekst fagfelt!
– Selv etter mange år i helsetjenesten så opplever jeg lovene og praksisen rundt tvangsbruk som et komplisert og krevende felt. I møte med enkeltmennesket så kjenner jeg alltid på et ubehag ved å skulle gjøre noe som pasienten ikke samtykker til.
For å bli litt klokere stiller Rolv-Jørgen noen spørsmål til Ewa Ness.
– Hva tror du er den vanligste feilen fastleger og legevaktsleger gjør, når vi skal vurdere evne til samtykke hos pasienter?
– Jeg tror at dere gjør det mer vanskelig enn nødvendig! Grunnen kan være at regelverket og sentrale veiledere blir for kompliserte. Ta utgangspunkt i følgende: «Skjønner pasienten hva jeg sier og svarer han eller hun adekvat? Kan jeg føre en meningsfull samtale med denne personen?». En erfaren lege skal ikke bruke mange minuttene på å konkludere. Oftest er dette enkle vurderinger.
I 2017 kom det en lovendring som skal styrke rettighetene til samtykkekompetente personer. Bakgrunnen for dette, var at myndighetene ønsker mindre bruk av tvang overfor psykisk syke. Det å ha en alvorlig sinnslidelse gir ikke helsevesenet automatisk rett til å bruke tvang. Mange personer med psykoselidelser kan ha vrangforestillinger, som ikke setter deres helse i direkte fare. Det er lov å ha et vanskelig og traurig liv, uten at dette gir rett til tvangsbruk.
Dersom du synes det er vanskelig å forstå en lov, så tenk på hva som var myndighetenes intensjon med loven. Hva ønsker lovgiverne å oppnå? I dette tilfellet ønsket de redusert bruk av tvang.
– Synes du allikevel at noen samtykkevurderinger kan være vanskelige?
– Ja, det er noen grupper som er vanskeligere å vurdere. Jeg tenker på de «tildekkende» deprimerte og psykotiske. Dette er personer som klarer å ta seg sammen i kortere perioder og gjerne «lurer» legen. Da er komparent opplysninger viktige. Det har hendt at jeg har innlagt psykotiske personer til tvunget psykisk helsevern, bare på grunnlag av opplysninger fra den nærmeste familien. Berusede personer er som oftest i stand til å gi et samtykke, til tross for høy promille. Dersom de legges inn, så er det vanligvis fordi de ikke er i stand til å ta vare på seg selv. Suicidtrusler som følge av rus fører aldri til en tvangsinnleggelse fra Psykiatrisk legevakt. Denne gruppen av pasienter tilbys oppfølging og hjelp, enten i form av observasjon i noen timer på legevakt eller rusakuttmottaket, men de har full rett til å avslå og forlate legevakten. Det er ikke uvanlig at akutt alkoholrus gir selvmordstanker. Som oftest har ikke dette noe med psykisk sykdom å gjøre, men med promille. Men å vurdere samtykke hos berusede personer er litt mer utfordrende og krever litt mer erfaring.
– Hva synes du om scoringsverktøy, skjema, som skal hjelpe legen i å vurdere pasientens samtykkekompetanse?
Jeg syns verktøyene tar for lang tid og du må likevel snakke med pasienten og gjøre din vurdering. Slike skjema er til liten hjelp.
– Hva skjer med den nye «tvangsbegrensningsloven»?
Jeg synes ikke at utkastet til den nye loven er bra. Glem ikke at dette er det 3. lovutvalget som er nedsatt. Fra det forrige utvalget, det såkalte «Paulsrudutvalget» kom samtykkekomeptansebegrepet.
Det er en veldig lang vei fra dette høringsutkastet til en ny lov vedtas, kanskje ti år. Dessuten er det ikke mange som syns det nye utkastet er bra, og det gjør det enda mindre sannsynlig at det vedtas.
– Har du inntrykk av at det er store forskjeller leger i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, i forståelsen av begrepet samtykkekompetanse?
Dere i førstelinja er nok mer forsiktige enn spesialisthelsetjenesten. Gjør vurdering av samtykke enkelt og konkret. Som legevaktslege så skal du ikke behandle alle mulige ønsker om hjelp, men avdekke om pasienten har en psykisk lidelse. Kartlegg om pasienten er suicidal, har en psykisk lidelse eller har et rusproblem. Du skal ikke ta ansvar for alt mulig annet, som ikke er sykdom.
– Har du forslag til et minimum av pensum, en slags leseliste, for helsepersonell som ønsker å øke sin kunnskap dette området?
Et minimum er å se gjennom helsedirektoratets veiledere på feltet. Ellers anbefaler jeg å sjekke ut erfaringskompetanse.no, som er nettsiden til nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse. Den er beregnet for pasienter og pårørende, de hadde et hefte jeg syns var enkelt å forstå.